Einige Anmerkungen zu einer Querschnitts- und Längsschnittstudie über die psychosoziale Lage bei Bundeswehr-Soldaten nach Auslandseinsätzen

                                                           von Sepp Graessner

Zahlreiche Studien zur Epidemiologie, Inzidenz und Prävalenz von posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) bei umschriebenen Gruppen und Risiken scheinen für sich zu sprechen. Ob dies so gerechtfertigt ist und ob Erkenntnisgewinne aus solchen Studien resultieren, ist nicht so eindeutig, weil eine Reihe pathogener Faktoren und Einflüsse, die eine Beziehung zwischen Erlebnissen und diesen Erlebnissen zugeschriebener Folgesymptomatik herstellen könnten,  aus ihren Kontexten genommen und für irrelevant (mit oder ohne manipulative Intention) gehalten werden. Dazu zählen bei Auslandseinsätzen der Bundeswehr neben persönlichen Motiven und Intentionen der politischen Führung auch individuelle biographische Prägungen, das Verhältnis zu Autoritäten, Drängen von Bündnispartnern, fehlende UN-Beglaubigungen und präzise Aufgabenbeschreibungen, Wandel der Ziele, Unklarheit über die Dauer des Einsatzes (der Afghanistan-Einsatz ist inzwischen doppelt so lang wie II. Weltkrieg) usw. Wenn es um Verstehen von Realität geht, kann man solche Großkontexte nicht beiseite lassen. Auch solche Großkontexte bilden sich im psychischen Erleben und Verarbeiten von Soldaten ab, ja sie bilden oftmals die Leitplanken des Handelns. Vielfach gewinnt man den Eindruck, dass lediglich der enge Kontext personaler Beziehungen prägende Wirkung entfalten kann und nur dieser Kontext Gewissheiten und Motive repräsentiert, die traumatisiert werden können.

Als Grundlage dieser Anmerkungen dienen ein Artikel im Deutschen Ärzteblatt (Heft 35-36, Sept. 2012) und die ausführliche Version einer Presseinformation vom 26.11.2013 zur Längsschnittuntersuchung, die als Folgestudie zur vorausgegangenen Querschnittsstudie betrachtet wird. Ferner tritt exemplarisch als Reaktion der Presse die Berliner Zeitung vom 27.11.2013 hinzu. An diese Publikationen richten wir unsere Fragen und Bedenken.

Wenn man die Zusammenfassungen von ausgiebigen Studien zu posttraumatischen Störungen bei Soldaten der Bundeswehr, die an Auslandseinsätzen beteiligt waren, liest und das verwirrende Geflecht von Statistiken und Zahlen sortiert, dann kommt ein halbwegs erfahrener

Kenner traumatischer Erfahrungen nicht zu den Schlüssen, die von den Autoren der Studie gezogen werden, sondern zunächst einmal zu grundsätzlichen Überlegungen, die den Charakter der posttraumatischen Belastungsstörung bei Soldaten betreffen. Die grundsätzliche Existenz einer posttraumatischen Störung des psychischen und Alltagslebens im psychiatrischen Kanon wird von den beauftragten Autoren überhaupt nicht in Frage gestellt. Das kann wohl auch eine epidemiologische Untersuchung nicht tun, da sie sich eng auf vorgefertigte Definitionen von Krankheiten stützt. Das Handwerkszeug von standardisierten Fragebögen und computergestützter Auswertung gilt als wissenschaftlich und allgemein anerkannt. Mit dieser Methodik lassen sich vorgeblich prozesshafte psychische Vorgänge bei Soldaten nach Auslandseinsätzen erfassen und beschreiben. Ja, es lassen sich mit Fragebögen sogar Aussagen über frühere Störungen von Soldaten und Soldatinnen, d.h. vor Auslandseinsätzen, treffen. Diese Form der retrospektiven Diagnostik, die nicht Episoden beschreibt, sondern diese zu Zuständen erklärt, die das zukünftige psychische Erleben nachhaltig beeinflussen, kann als Begegnung  mit der Glaskugel von Madame „La Vérité“ verstanden werden. Es handelt sich um Schlussfolgerungen aus Selbstbeschreibungen, welche die Autoren in sehr oberflächlicher Weise aus pauschalierten Fragebögen anblicken und denen sie aktiv Evidenzcharakter verleihen. Eine umfassende Anamnese ist bei diesen Zahlen von Untersuchten nicht zu erreichen, selbst wenn man den Einsatz von zahlreichen Freiwilligen unterstellt.

So muss den Autoren, die sich aufopferungsvoll einem über 4000jährigen Problem stellen, verborgen bleiben, um was es sich bei posttraumatischen Störungen von Soldaten eigentlich handelt. Es geht nicht um „vor oder nach Auslandseinsätzen.“ Tabelle 3 erlaubt zu erkennen, dass auch die Kontrollgruppe (Soldaten ohne Auslandseinsatz, (AE)) eine 12-Monatsdiagnose einer PTBS von 2,5% aufwies, ihre Neuerkrankungshäufigkeit mit 0,2 % erheblich niedriger ausfällt als bei AE, die Lebenszeitprävalenz sogar höher ausfällt (4,7% zu 4,4%) als bei Soldaten nach AE. Selbst wenn man eine Bereinigung durch Analyse der Gewichtungsfaktoren vornimmt und unterschiedliche Auswertungskonventionen anlegt, bleibt die Erkenntnis, dass das Risiko, an PTBS zu erkranken, auch ohne Auslandseinsatz erheblich ist. Dies bestätigt die Querschnittstudie, die 1,7% der Soldaten vor dem AE zuspricht, die Kriterien einer PTBS zu erfüllen, ohne das Vollbild im Zeitraum der vergangenen 12 Monate zu entwickeln. Damit wurde eine neue Risikogruppe definiert, die für posttraumatische Symptomatiken sensibilisiert ist. Aber ist es denn ein erhöhtes Risiko, wenn die Symptomatik im Abklingen begriffen ist oder schon integriert ist?

Biographisches Erleben und individuelles Bearbeiten mit seinen Wirkungen auf zukünftiges Verhalten ist daher mit dieser zeitlichen Eingrenzung auf „vor und nach AE“ nicht zu erzielen, auch wenn sie evident erscheinen mag. Es geht um vor oder nach Konfrontation mit dem eigenen oder fremden Tod, eine äußerst bedeutsame Differenz, die sich auf körperliche, psychische und soziale Wahrnehmungsformen beängstigend oder depressiv auswirkt. Zudem geht es um  wenig gelungene Verarbeitungen von Demütigung, die unabhängig von AE erfahren wird und in etwa bei der Allgemeinbevölkerung in Europa im gleichen Maße auftritt.

Danach erscheint die PTBS als eine Folge einer Konfrontationssituation, die Spuren in der psychischen Verfassung einer betroffenen Person (und ihres sozialen Umfeldes) hinterlässt. Insgesamt wird man zugestehen müssen, dass PTBS bei Soldaten komplexer, ja mysteriöser ist, als es der platte Ursache-Wirkungsmechanismus – hier das traumatisch genannte Erleben, dort die Überwältigung des psychischen Apparats -  nahe legt. Jeder Betrachter von soldatischer PTBS hat sich gefragt, ob denn die Ausbildung zum Töten nicht geeignet ist, eine Überwältigung beim Anblick von Toten oder Erleben von Todesnähe auszuschließen. Da müssen folglich noch weitere Elemente im Spiel sein (elements of trauma). Liegen Erlebnisse aktiven Tötens und passiv erlebte Todesnähe so weit auseinander, dass sie sich einem Integrationsprozess widersetzen? Es scheint sich bei PTBS wohl nicht um eine Störung des Bewusstseins zu handeln. Eher scheinen ältere Hirnareale betroffen zu sein, in denen Bewusstes, Unbewusstes und Emotionales sich koordinativ treffen. Denn Soldaten sollten das Bewusstsein haben, dass sie Tote sehen oder in Todesnähe geraten können. Aber bewusstes Wissen, Antizipation der Gefährdung und konkretes Erleben sind unterschiedliche Ausgangslagen. Bewusstsein erfasst doch immer weniger Realität als man vermutet und denkt und wird von Intuition, Mythen, brüchigen Selbstbildern und Abenteuerlaune verdrängt.

In der Konfrontation mit dem Tod, mit der Möglichkeit des Todes, dem eigenen oder fremden, oder der Negation von menschlicher Existenz überhaupt streiten sich Illusionen, Risiko- und Glücksspielverhalten (sie haben kein Selbstvertrauen zur Grundlage), und sie treffen auf verdrängte Realität, wobei Gewissheit eingebüßt wird, vermutlich die Gewissheit der körperlichen Unversehrtheit, der Würde und der Identität sowie der sozialen Grundlagen für Handeln.

Diese existenzielle Konfrontation erklärt m. E. die Dynamik von PTBS, das prozessorale An- und Abschwellen der Symptome, sowie die Latenz und das Wiederauftreten von traumabedingten Affekten bei Reaktualisierung durch traumaassoziierte Stimuli. Das traumatische Ereignis wäre somit lediglich der Auslöser, aber nicht der hinreichende Grund für die nachfolgende Symptomatik. Weil die Beschäftigung mit der Bedrohung durch die Negation nach dem traumatischen Erlebnis lange Zeit nicht nachlässt, werden auch die reaktiven Muster aufs Neue aktiviert („ich hätte mein Leben verlieren können“), können sich verfestigen oder allmählich abklingen. Prognostische Aussagen sind unmöglich. Da helfen auch Konzepte von Komorbiditäten nichts oder nur sehr wenig, weil sie ein mechanistisches, evidenzgestütztes Bild voraussetzen (ein beschädigter Organismus kann durch äußere Ereignisse vertieft geschädigt werden, was aber durch Konzepte über Retraumatisierung nicht bewiesen wird.).

Dazu betrachten wir eine Tabelle der Querschnittsstudie, die im Sept. 2012 im Deutschen Ärzteblatt publiziert wurde. Dabei erinnern wir uns, dass Statistiken nicht offen für Antworten sind, weil schon die Fragen einer Beschränkung unterliegen. Tabelle 4 zeigt, dass die Verantwortung für den Tod/schwerwiegende Verletzung von Kameraden in 9 Fällen berichtet wurde, jedoch in keinem Fall zu PTBS geführt hat. Hier scheint die psychische Abwehr der Verantwortung einen Schutz vor einer posttraumatischen Störung der eigenen Person zu bilden, indem keine unmittelbare personale Konfrontation mit existenzieller Bedrohung vorliegt, da vermutlich ein Befehl zwischen Verantwortung und Konfrontation tritt.

Interessant an dieser Tabelle ist die Erweiterung von Erlebnissen mit traumatischem Charakter um „Einsatzereignisse“ im Auslandseinsatz. In keiner landläufigen Definition für posttraumatische Beschwerden in den einschlägigen Katalogen wird der Fakt, zerstörte Häuser gesehen zu habe, jemanden zu kennen, der schwer verletzt wurde, der Umgang mit Identifizierung von Leichenteilen oder andere über den Tod eines Kameraden informiert zu haben als traumatisches Erleben angeführt.

Hier also wird die fehlende Erklärung phänomenologischer Aussagen um weitere vortheoretische Beschreibungen ergänzt. Dabei wäre es nach 100 Jahren Traumaforschung an der Zeit, die ausreichend zusammengetragenen  Phänomene zu erklären, wenn man es denn wollte und könnte. Die Einführung neuer soldatenspezifischer traumatischer Erlebnisse muss zumindest einmal ausgewiesen werden unter dem Gesichtspunkt, dass auch andere Berufe Gefährdungen geltend machen: Lastwagenfahrer, Piloten, Feuerwehrmänner, Bergführer, Gerüstbauer usw. Berufsspezifische Risiken sollten nicht ohne Präzisierung der Traumaphänomenologie zugeschrieben werden.

Fahren wir in der Betrachtung von Tabelle 4 fort:

Besonders erschrocken müssen die Soldaten gewesen sein, als sie Feindseligkeiten von Zivilpersonen erfuhren. In 608 Fällen wird von den 1483 befragten Soldaten dieses Ereignis berichtet, was bedeutet, dass von den Interviewern gezielt danach gefragt wurde, oder die Vorbereitung auf den Einsatz war mit illusionären Einschätzungen verbunden, denn die Zivilbevölkerung hat immer zwei Gegner: den eigenen Widerstand und die fremden Truppen, die sich oftmals nach Tag und Nacht unterscheiden. Der humanitäre Charakter war längst verspielt, wenn 533 Soldaten berichten, sie hätten kranke/verletzte Frauen/Kinder gesehen, ohne helfen zu können. Hilflosigkeit ist ein schreckliches Gefühl, hatte aber wohl Befehle, sich selbst nicht zu gefährden, zur Grundlage. Immerhin 149 Soldaten der Bundeswehr waren nach eigenen Angaben Zeugen von Brutalität/Misshandlung gegenüber Unbeteiligten und 68 der Befragten beobachteten Verstöße gegen Kriegsgesetze/Genfer Konvention. Solche Erlebnisse sind scheinbar nur legitimiert, wenn man die Heimat am Hindukusch verteidigt. 131 Soldaten berichten, sie seien für den Tod eines Gegners verantwortlich. Hier ist fraglich, ob durch aktiven oder passiven Befehl und wer ein Gegner war. Jedenfalls berichten 197 Soldaten, sie hätten den Beschuss des Gegners befohlen, was in einem faktischen Krieg nicht unüblich ist. Als Resultat berichten 432 Soldaten, sie hätten auf den Gegner gezielt oder geschossen.

Als vorläufiges Resümee darf man zur Studie sagen, dass sie trotz ungeheuren Aufwands etliche Fragen offen lässt, eben weil mit pauschalierten Antwortzahlen keine differenzierten Detailfragen zugelassen werden. Statistiken drücken in Zahlen Quantitäten aus, über Qualitäten geben sie keine Auskunft. Dadurch ist der Erkenntniswert beschränkt, ja es erhebt sich der Verdacht, dass die eigentliche Erkenntnis, wem der Krieg gedient habe und was seine Resultate gewesen seien, verschleiert werden soll, selbst wenn man ein Interesse an der psychischen Gesundheit von Soldaten zugrunde legt. Es hätte beiden Studien besser angestanden, aus den Aussagen der Soldaten und Soldatinnen die Begründung für die Ausdehnung traumatischer Ereignisse bei Auslandseinsätzen der Bundeswehr zu liefern oder sich zumindest der Frage zu stellen, was unter posttraumatischer Belastungsstörung zu verstehen sei und wie sie abzugrenzen sei von Angststörungen und episodischen Depressionen, denn das platte Zitieren des DSM-IV reicht angesichts der Komplexität von Wechselbeziehungen zwischen Umwelt und individueller psychischer Verfasstheit nicht aus, um das fehlende Verständnis von Folgesyndromen zu kompensieren. Zudem wird man die deutlich höheren Erkrankungsziffern bei amerikanischen SoldatInnen im Vergleich zu Erstauftreten von Krankheit und ihrer statistischen Häufigkeit im Kollektiv deutscher Afghanistan-Soldaten erklären müssen. Immerhin liegt diese Ziffer rund fünfmal höher. Die Abhängigkeit der Inzidenz- und Prävalenzbefunde von Ort, Art und Dauer des Einsatzes, die Qualität des Trainings und der Erfahrung, vom Dienstgrad und vom funktionsbezogenen Aufgabenbereich werden zwar erwähnt, drücken sich in der Studie aber nicht aus.

Wie wäre es in diesem Fall, wenn man zur Mutter der traumatischen Folgezustände zurückkehrte? Die andauernden Symptome (kürzer oder länger) treten auf, wenn und weil die Realität, die man in illusionärer Verkennung anerkennen möchte, sich so fremd und vor allem so rational wie emotional unverständlich zeigt, dass ein bewusstes Handeln in der Wirklichkeit erschwert ist. Da die Realität nicht allein einem Gesetz oder Prinzip folgt – sie ist so komplex und widersprüchlich – können zahlreiche Ereignisse, aus denen Realität zusammengesetzt ist, von Menschen nicht verstanden werden. Das erzeugt primär Angst und Hilflosigkeit, ja Entsetzen, wenn Gewalt im Spiel ist. Ob posttraumatisches Fühlen nach Unfällen die Frage nach dem Warum nicht beantworten kann, ob posttraumatische Störungen des Selbstverständnisses nach Kampfeinsätzen bei Soldaten oder bei Frauen/Männern nach Misshandlungen auftreten, jeweils resultieren unverstandene, ja unverstehbare Situationen. Die dann gegebenen Antworten befriedigen nicht, weil sie den inneren Aufruhr nicht befrieden. Wenn man nun Deutschland am Hindukush verteidigt, in eine auf Desinformationen aufgebaute Befehlshierarchie einsteigt, dann ist man vom komplexen Kontext bewusster Wahrnehmung so nachhaltig hinters Licht geführt worden, dass ein Verständnis der Realität unmöglich gemacht wurde.

„Traumatisierte Soldaten sind häufig vorbelastet,“ so die Überschrift einer Besprechung in der „Berliner Zeitung“ vom 27.11.2013 zur Längsschnittstudie des Instituts für klinische Psychologie und Psychotherapie in Dresden. Zusammenfassend heißt es dazu, dass etwa zwei Drittel der einsatzbedingt seelisch Erkrankten vorbelastet waren. 2012 kam eine Vorgängerstudie desselben Instituts zu dem Schluss, dass circa 2% der Afghanistan-Veteranen an posttraumatischer Belastungsstörung litten, dazu litten weitere 6,9 % der Soldaten, die an Kampfeinsätzen teilnahmen, an sonstigen psychischen Störungen wie Alkoholismus, Panikattacken oder Erschöpfung. Ein aufmerksamer Betrachter dieser Symptomatiken wird erkennen können, dass die genannten Symptome stets auch Teil anderer psychischer Störungen oder Krankheiten sind und eine Differentialdiagnose keine Eindeutigkeiten hervorbringt. Selbst ein Suchtverhalten wie regelmäßiger Alkoholmissbrauch kann der posttraumatischen Belastungsstörung ebenso zugeschrieben werden wie Erschöpfung als Antriebsschwäche oder Panikattacken bei bewusstem oder unbewusstem Wiedererleben traumatischer Ereignisse. Vereinzelt wahrgenommene Symptome erfüllen aber nicht die Bedingungen von PTBS und damit einer Entschädigungspflicht des Auftragsgebers.

Der journalistische Hype, der sich auf Superlative und Sensationen stürzt, macht aus Pressemitteilungen über wissenschaftlich begründete Studien stets mehr, als darin enthalten ist. Insofern ist journalistischen Bearbeitungen von Wissenschaft nicht zu trauen, denn Journalisten sind im Allgemeinen an praktischen Konsequenzen und prognostischen Ausblicken interessiert. Sollte es zu falschen Versprechungen oder fehl gedeuteten Resultaten in wissenschaftlichen Studien kommen, hat im Zweifel der Journalist Schuld. Er hat nicht richtig verstanden.

Im Kern liefen die Aussagen von Professor Wittchen darauf hinaus, „dass etwa zwei Drittel der einsatzbedingt seelisch Erkrankten vorbelastet waren.“ Nun möchte man als Interessierter gern wissen, um welche Art der Vorbelastung es sich gehandelt hat und ob sie bereits vor der Entscheidung, Soldat zu werden, bestanden hat. Leider ist an die Studie im Original nicht heranzukommen.

Die psychische Vorbelastung von Soldaten, die posttraumatische Störungen nach Kampfeinsätzen ausbilden, rührt an eine alte Kontroverse: Immer wenn es um Vergütung von psychosomatischen Schäden ( so genannte Entschädigung) geht, die während extremer Handlungen im staatlichen Auftrag verursacht wurden, kommt es zur konzertierten Abwälzung der Verantwortung staatlicher Instanzen, indem diese behaupten, die Beschädigungen seien bereits vor den Kampfeinsätzen in den psychischen Verfassungen der Soldaten angelegt gewesen, und somit sei kein direkter Bezug von behaupteten posttraumatischen Störungen zu der Teilnahme an Kampfeinsätzen herzustellen. Es handele sich höchstens um einen verstärkenden Effekt, der in Zukunft durch akribisch vorgenommene Voruntersuchungen ausgeschlossen werde. Dieselbe Argumentation betraf Überlebende des Holocaust und der Konzentrationslager nach dem II. Weltkrieg. Sie hätten ihre aktuellen Störungen durch psychische Entwicklungsstörungen in der ferneren, vordiktatorischen Vergangenheit erlitten. Zwar seien sie Opfer der Nazi-Diktatur, ihre psychische Verfassung knüpfe jedoch an ein altes Leiden an. Auch in der Dresdner Studie werden die psychischen Störungen von Soldaten relativiert, indem angeblich nachgewiesen wird, dass 20% der Soldaten, die durch die Auslandseinsätze eine PTBS davontrugen, bereits zuvor psychische Störungen aufwiesen. Eine solche Zahl erhält Aussagekraft nur dann, wenn man sie mit Zahlen der Durchschnittsbevölkerung konfrontiert. Denn es kann nicht ausreichen, Soldaten nach Auslandseinsätzen mit solchen zu vergleichen, die ihren Dienst in der Heimat machten. Vielmehr wird man dieselben Kriterien an die Durchschnittsbevölkerung anlegen und sie als Kontrollgruppe wählen. Aber das würde bedeuten, dass die gesamte Bevölkerung in den verdächtigen Bereich medizinisch-psychiatrischer Relevanz gezogen würde. Aber die o.a. Zahl von 20% stellt ein weiteres Problem dar. Es geht um die Kosten für Veteranen, für Gesundheits- und Invalidenversorgung und für Erwerbsunfähigkeitsrenten. Joseph Stieglitz und Linda Bilmes haben hinsichtlich der Folgekosten für die US-Veteranen des Irak- und Afghanistankrieges zwei Szenarien entwickelt, ein „kostengünstiges“ und ein „realistisches“: Danach belaufen sich die Kosten für die amerikanischen Steuerzahler im ersteren Fall auf 422 Milliarden Dollar, im realistischen auf 717 Milliarden Dollar als geschätzte lebenslange Zahlungen an die Betroffenen. Bei deutlich geringeren Zahlen an Betroffenen in Deutschland wird man dennoch von einer Summe ausgehen können, die in etwa um den Faktor 15 kleiner ist als in den USA. In Deutschland können sich die Kosten hinter mehreren verschiedenen zahlungspflichtigen Trägern verbergen.

Mit dem Konzept der Komorbiditäten ergibt sich ein nicht geringes Problem: Sind die posttraumatisch aufgetretenen Symptome auf ein psychisches Ringen mit dem traumatisches Ereignis zurückzuführen oder sind sie Teil einer Komorbidität, die bereits zuvor bestanden hat und in völliger Unabhängigkeit (?!) von Kriegsereignissen existiert. Das Konzept der Komorbiditäten hat die posttraumatische Belastungsstörung als eigenständige Diagnose entwertet, und für versicherungs- und verantwortungsrechtliche Fragen ins Neblige gestellt. Betrachtet man als Komorbiditäten aber zahlreiche normabweichende Verhaltensweisen, also psychische Störungen, gemessen am konstruierten Idealtypus, so könnte die Diagnose PTBS ihre allein lebensgeschichtliche Verursachung und die nachfolgenden Syndrome retten. Abwehr von Verantwortung und Entschädigungsfragen können als Gegenspieler der Akzeptanz posttraumatischer Symptome betrachtet werden. Sie können aber posttraumatische Evidenz nicht leugnen.

Die Querschnittsstudie, deren Resultate 2012 publiziert wurden, erbrachte nach Befragung von 2500 Soldaten eine Quote von 2% der Afghanistan-Veteranen, die an PTBS litten. Das kann natürlich nur mit screening-Verfahren und Fragebögen ermittelt worden sein. Fragebögen haben aber die Eigenschaft, dass sie auf ein erkennbares Resultat oder Ergebnisfeld zusteuern. Sie legen fest, welche Symptome oder Erlebnisse aus einer Vielzahl in die Fragebögen übernommen werden und welche vernachlässigt werden können. Keine Statistik kann beantworten, inwieweit die berichteten Symptome mit dem Selbstbild eines Soldaten in inneren Streit treten. Dies würde die Resultate unsicher machen. Vielleicht könnte ein Vergleich zu anderen risikobehafteten Berufsgruppen, die ein heldisches Selbstbild pflegen, hilfreich sein.

Die Querschnittsstudie möchte also in einem ersten Schritt herausfinden, ob überhaupt ein Problem, das Aufmerksamkeit erfordert, besteht. Es geht der Studie zufolge um 2% der deutschen Veteranen, die in irgendeiner Weise an Kampfeinsätzen beteiligt waren und nun die Diagnose PTBS erhalten. Diese Zahl erhöht sich auf 2,9 % als Prävalenz innerhalb von 12 Monaten nach einem Auslandseinsatz. Hierbei erinnert man sich, dass in der US-Armee bis zu 13,8 % der Veteranen an PTBS erkrankt sind. Mit Zahlen und Statistiken kann man gesellschaftliche Angst und Erschütterung erzeugen oder die jeweiligen Verhältnisse schönreden. So ergaben sich beträchtliche Differenzen in amerikanischen Studien, die das Auftreten von Symptomen abfragten: Wurde bei Vietnam- und Kriegsveteranen nach Symptomen im vergangenen Monat gefragt, so waren 2,2% betroffen. Wurde nach dem Auftreten von Symptomen in den letzten sechs Monaten gefragt, so erhielten 15,2 % die Diagnose PTBS. Dafür mögen Besonderheiten in US-amerikanischen Versicherungssystem verantwortlich sein. Das bedeutet unter anderem, dass gelegentliche Symptome, die auch isoliert auftreten können, sich in einer längeren Zeitspanne ereignen oder auftreten können und dann die Bedingungen des Fragekatalogs erfüllen. Es scheint ein Sog von der Diagnose auszugehen, der dazu zwingt, die Kriterien so zu formen, bis eine krankheitswertige Störung daraus wird.

6,9% der Befragten wiesen weitere Störungen auf: Panikattacken, Erschöpfung oder Alkoholismus. Das sollen jene Komorbiditäten sein, mit denen sich eine weniger nebelige Diagnose PTBS abwehren lässt. Mit diesen Zeichen, die sich zu Störungen im Verhalten verdichten, sind die Frankfurter Börse und die Wallstreet als schwer gestört einzustufen. Da muss man nicht erst als Soldat in Auslandseinsätze geschickt werden. Es ist vermutlich das Risikoverhalten in Verbindung mit verlogenen Werturteilen und Aufputschmitteln, das die Störungen hervorbringt.

6,9% wiesen Störungen auf, die angeblich von PTBS abzugrenzen sind, obschon dies erheblich verwundert, denn Substanzabhängigkeit, Panikgefühle, die plötzlich auftauchen oder Erschöpfung, die sich in Antriebsschwäche und sozialem Rückzug äußert, sind Zeichen posttraumatischen Befindens. Eine Abgrenzung erscheint sehr schwierig, wenn nicht gar unmöglich.

Die „Berliner Zeitung“ berichtet in einem Artikel von Markus Decker vom 27.11.2013, dass im Rahmen der Längsschnittstudie 20% der Soldaten, die an Auslandseinsätzen teilgenommen hatten, „schon vorher meist unerkannte psychische Störungen aufwiesen.“ Zum Glück gelingt es der Psychologie, nachher (nach Monaten) die vorher vorhandenen Störungen zu diagnostizieren. Alle Achtung! Unerkannt heißt nicht unsichtbar. Die Störungen waren schon da, als die Soldaten sich zu Kampf- oder Auslandseinsätzen meldeten. Das lässt sich heute also aus dem Nachherein herausfinden. Hätte man früher diagnostiziert, dann hätte man jene Soldaten aussortieren können, die später ein erhöhtes Risiko für PTBS darstellten. Aber wären dann überhaupt noch genügend Gesunde übriggeblieben? Schließlich kann man jeden Menschen in der einen oder anderen Weise als gestört definieren. DSM-VII wird es schaffen.

 So muss man im BMV wohl recht widerwillig mit jenen beschädigten Soldaten umgehen, deren weiterer Einsatz oder Arbeitsfähigkeit eingeschränkt oder unmöglich ist. Es geht also mal wieder um die ärztliche Feststellung einer seelischen Beschädigung und die Reparation, die Renten, die Behandlungskosten wie schon nach dem 1. Weltkrieg, als angeblich eine Renten- und Begehrensneurose grassierte. Und da kann man heute feststellen, dass kleine Zahlen betroffener Soldaten im BMV lieber gesehen werden als große Mengen von Anspruchsberechtigten. Dazu wird interessengeleitete Wissenschaft in Anspruch genommen.

In einer solchen Kontroverse mit sehr unterschiedlichen Interessen, die zu den Gerichten drängt, werden in Zukunft Gutachten vorgetragen werden, die an der Schwachstelle der Materie ansetzen. Das ist die Art und Weise, wie man zu einer Diagnose gelangt, welche therapeutischen Empfehlungen geraten erscheinen und welche Prognose hinsichtlich Einsatz- und Arbeitsfähigkeit erlaubt ist. Da wird in Frage gestellt, wie Statistiken zustande kommen, ihre Aussagekraft in Zweifel gezogen und je nach lobbyistischem Standpunkt der Krankheitswert der PTBS negiert oder gerettet. Die entscheidende Frage aber wird nicht gestellt: Was kann man über das irrsinnig komplexe psychische Innenleben eines anderen Menschen überhaupt wissen und wie es beurteilen? Aber da landen wir unverhofft beim Klassifizierungszwang, einer echten Neurose, die zum Fallstrick und Abbild  des klassifizierenden Wissenschaftlers wird, der hinsichtlich der Ursachen posttraumatischer psychischer Störungen bereits fündig geworden ist, bevor er sich auf die Suche macht. Diese Neurose ist schon bei Kindern zu beobachten, wenn sie rote Autos zu roten Autos oder schnelle zu schnellen stellen. Die Klassifikation programmiert Fragen und findet zuvor konstruierte Antworten oder konstruiert Fragen und findet in den Klassifikationen programmierte Antworten. Man findet die Ostereier, die man selbst versteckt hat. So wurden 26 DSM-IV-Diagnosen abgefragt, vermutlich überwiegend so genannte Störungen, deren zeitweiliges Auftreten den Charakter einer klinisch manifesten Diagnose annahm. An dieser Methode sind berechtigte Zweifel angebracht. Man kann nämlich Auffälligkeiten und Störungen mit dem Etikett Diagnosen neu erfinden und damit den Kreis der vor AE Gestörten beliebig erweitern. Das DSM-V weist den Weg. Vormals war die Eigenständigkeit posttraumatischer Befindlichkeiten überhaupt keine Herausforderung: nach extremen Erlebnissen kam es zu Angststörungen und Depression, die bei z.B. Soldaten zu Anpassungsstörungen führen konnten. Was in der Symptomatik von diesen beiden Ausdrucksformen abwich, begründete keineswegs neue Zwischenkategorien.

Die Längsschnitt- und die Querschnittstudie machen nur vernünftigen Sinn nicht durch die Veröffentlichung von Zahlen und Konsequenzen, sondern wenn in selbstkritischer Weise geschrieben wird über das eigene Interesse. Es genügt nicht, sich als Wissenschaftler zu präsentieren, man muss zugleich den Einflüssen auf Herkunft und Gebrauch dieser Wissenschaft kritisch gegenüberstehen. Das ist bei gut dotierten Auftragswerken nur sehr selten der Fall. Denn das Interesse an Fürsorge beim BMV wird man nicht generell abstreiten können, aber man möchte dort das Problem nach Auslands- und Kampfeinsätzen möglichst gering halten, weil die zu erwartenden Kosten so hoch ausfallen. Während also die Bundeswehr im Auftrag der Politik weltweit „Verantwortung“ übernimmt, ist sie bei der Übernahme von Verantwortung gegenüber beschädigten Soldaten eher zögerlich.

Es wird folglich gestritten bei den Streitkräften, und die Wissenschaft gibt in diesem Szenario den Schiedsrichter.

Die bedeutsame und unbeantwortete Frage lautet, welches denn die vor dem Auslandseinsatz vorhanden gewesenen Störungen waren, die ein erhöhtes Risiko für später auftretende posttraumatische Belastungsstörungen repräsentieren. Aus den zusammenfassenden Berichten für eine Pressekonferenz wird lediglich „Grübelneigung“ als vorausgegangene Störung genannt. Ja, als Soldat ist Grübeln über den Sinn des Einsatzes hinderlich. Je mehr so genannte Störungen in den einschlägigen Manualen genannt werden, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, eine später auftretende PTBS mit solchen Störungen in eine kausale Verbindung zu bringen. Eine logische Beziehung zwischen den Störung genannten Eigenschaften eines Soldaten und einem dauerhaften Leiden an posttraumatischen Symptomen ist nicht herzustellen, wenn nicht unterstellt wird, dass die früheren Störungen eine erhöhte Vulnerabilität für extreme Erlebnisse im Auslandseinsatz verursachen. Dies ist jedoch vorerst eine bloße Annahme. Hier ist zu fordern, dass biographisch den Ursachen und Anlässen für frühere Störungen nachgegangen und belegt wird, inwiefern frühere Störungen (als Folgen traumatischer Erlebnisse?) das Risiko für PTBS drastisch erhöhen und, wie die Querschnittsstudie nahe legt, an aus Auslandseinsätzen zurückgekehrten Soldaten andere einsatzbedingte psychische Störungen diagnostiziert werden können, die die Rate von PTBS um ein Mehrfaches übersteigen. Insgesamt konnten bei Soldaten und Soldatinnen nach dem Afghanistan-Einsatz rund 20% als psychisch gestört bestimmt werden, das Risiko einer Neuerkrankung steigt durch den Auslandseinsatz um das Vier- bis Sechsfache.

Die Zahl der Behandlungen wegen Symptomen, die einer PTBS zugeordnet wurden, stieg in den Jahren 2007 (149), 2008 (245), 2009 (466) bis September 2010 auf 483. Bei diesen Zahlen handelt es sich nicht um umfangreiche Therapien, auch einmalige Kontaktaufnahme mit einem Experten rechnet zu den „Behandlungen.“ Auf der Seite der professionellen Therapeuten finden sich zahlenmäßig erhebliche Mängel: Von 42 Dienstposten für Psychiater waren nur 24 besetzt.

Eine der Kernaussagen der Querschnittsstudie lautet, dass die kumulierte Gesamtzahl an PTBS-Erkrankten seit Beginn der deutschen Auslandseinsätze in die Tausende gehen dürfte. Dabei bleibt, dieser Dunkelziffernstudie zufolge, jeder zweite PTBS-Fall diagnostisch unerkannt und unbehandelt, was einer Dunkelziffer von 45% entspricht. Diese Zahl wird ermittelt, indem sie aus jener Zahl von Soldaten mit der Diagnose PTBS abgeleitet wird, die nicht um Beratung oder Therapie nachsuchen. Das erscheint offenbar nur statistisch logisch. Es handelt nach eigener Aussage der Autoren bei der „möglichen Dunkelziffer“ um Schätzzahlen.

 Als heikel stellt sich die Bestimmtheit dar, mit der einsatzbedingte psychische Störungen wie Depressionen, Schlafstörungen (sic!) und Fatigue auf Besonderheiten des Einsatzes bezogen werden und mit verblüffender Sicherheit von PTBS abgegrenzt werden. Auch hier muss man feststellen, dass eine Differentialdiagnose kaum zu treffen ist, wenn man PTBS als Prozess und nicht als Momentaufnahme auffasst und nur sehr künstliche (willkürliche) Kriterien eine Differenzierung gestatten. Diese Kriterien werden freilich nicht ausgewiesen. Dies erzeugt den Eindruck einer Diagnostik nach Fragekatalog, weil es sich gerade bei den angeführten sonstigen psychischen Störungen und ihren Erscheinungsbildern um Elemente der PTBS handeln kann. Andere Vorschläge von anderen Autoren liefen auf so genannte „partielle PTBS“ hinaus, was auch geeignet ist, die präzise Differentialdiagnose zu ersparen.

Als Schwachpunkte solcher Studien sind abschließend festzuhalten:

1)   Die Herauslösung der Diagnose PTBS aus ihren mitverursachenden Großkontexten,

2)   Die mangelhafte differentialdiagnostische Präzision,

3)   Die willkürliche Erweiterung traumatischer Ereignisse um einsatzbegleitende Ereignisse,

4)   Die retrospektive Behauptung psychischer Störungen vor dem Auslandseinsatz,

5)   Die Schwierigkeiten, für Soldaten gesundheitliche Risikoanalysen zu erstellen.

Wenn man bei Soldaten von einer potenziell verletzenden Wirkung durch die Konfrontation mit dem Tod und durch das Risiko der eigenen Auslöschung ausgeht, dann kann man sie nur im äußersten Notwehrfall zur unmittelbaren Landesverteidigung einsetzen, nicht aber bei Abenteuern mit ungewissem Ausgang und unzureichender Zielsetzung. Die Politik macht sich in solchen Fällen der Beihilfe zur seelischen Verkrüppelung schuldig.

Redundanzen bitte ich zu entschuldigen.