Einige Anmerkungen zu einer Querschnitts- und Längsschnittstudie über die psychosoziale Lage bei Bundeswehr-Soldaten nach Auslandseinsätzen

                                                           von Sepp Graessner

Zahlreiche Studien zur Epidemiologie, Inzidenz und Prävalenz von posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) bei umschriebenen Gruppen und Risiken scheinen für sich zu sprechen. Ob dies so gerechtfertigt ist und ob Erkenntnisgewinne aus solchen Studien resultieren, ist nicht so eindeutig, weil eine Reihe pathogener Faktoren und Einflüsse, die eine Beziehung zwischen Erlebnissen und diesen Erlebnissen zugeschriebener Folgesymptomatik herstellen könnten,  aus ihren Kontexten genommen und für irrelevant (mit oder ohne manipulative Intention) gehalten werden. Dazu zählen bei Auslandseinsätzen der Bundeswehr neben persönlichen Motiven und Intentionen der politischen Führung auch individuelle biographische Prägungen, das Verhältnis zu Autoritäten, Drängen von Bündnispartnern, fehlende UN-Beglaubigungen und präzise Aufgabenbeschreibungen, Wandel der Ziele, Unklarheit über die Dauer des Einsatzes (der Afghanistan-Einsatz ist inzwischen doppelt so lang wie II. Weltkrieg) usw. Wenn es um Verstehen von Realität geht, kann man solche Großkontexte nicht beiseite lassen. Auch solche Großkontexte bilden sich im psychischen Erleben und Verarbeiten von Soldaten ab, ja sie bilden oftmals die Leitplanken des Handelns. Vielfach gewinnt man den Eindruck, dass lediglich der enge Kontext personaler Beziehungen prägende Wirkung entfalten kann und nur dieser Kontext Gewissheiten und Motive repräsentiert, die traumatisiert werden können.

Als Grundlage dieser Anmerkungen dienen ein Artikel im Deutschen Ärzteblatt (Heft 35-36, Sept. 2012) und die ausführliche Version einer Presseinformation vom 26.11.2013 zur Längsschnittuntersuchung, die als Folgestudie zur vorausgegangenen Querschnittsstudie betrachtet wird. Ferner tritt exemplarisch als Reaktion der Presse die Berliner Zeitung vom 27.11.2013 hinzu. An diese Publikationen richten wir unsere Fragen und Bedenken.

Wenn man die Zusammenfassungen von ausgiebigen Studien zu posttraumatischen Störungen bei Soldaten der Bundeswehr, die an Auslandseinsätzen beteiligt waren, liest und das verwirrende Geflecht von Statistiken und Zahlen sortiert, dann kommt ein halbwegs erfahrener

Kenner traumatischer Erfahrungen nicht zu den Schlüssen, die von den Autoren der Studie gezogen werden, sondern zunächst einmal zu grundsätzlichen Überlegungen, die den Charakter der posttraumatischen Belastungsstörung bei Soldaten betreffen. Die grundsätzliche Existenz einer posttraumatischen Störung des psychischen und Alltagslebens im psychiatrischen Kanon wird von den beauftragten Autoren überhaupt nicht in Frage gestellt. Das kann wohl auch eine epidemiologische Untersuchung nicht tun, da sie sich eng auf vorgefertigte Definitionen von Krankheiten stützt. Das Handwerkszeug von standardisierten Fragebögen und computergestützter Auswertung gilt als wissenschaftlich und allgemein anerkannt. Mit dieser Methodik lassen sich vorgeblich prozesshafte psychische Vorgänge bei Soldaten nach Auslandseinsätzen erfassen und beschreiben. Ja, es lassen sich mit Fragebögen sogar Aussagen über frühere Störungen von Soldaten und Soldatinnen, d.h. vor Auslandseinsätzen, treffen. Diese Form der retrospektiven Diagnostik, die nicht Episoden beschreibt, sondern diese zu Zuständen erklärt, die das zukünftige psychische Erleben nachhaltig beeinflussen, kann als Begegnung  mit der Glaskugel von Madame „La Vérité“ verstanden werden. Es handelt sich um Schlussfolgerungen aus Selbstbeschreibungen, welche die Autoren in sehr oberflächlicher Weise aus pauschalierten Fragebögen anblicken und denen sie aktiv Evidenzcharakter verleihen. Eine umfassende Anamnese ist bei diesen Zahlen von Untersuchten nicht zu erreichen, selbst wenn man den Einsatz von zahlreichen Freiwilligen unterstellt.

So muss den Autoren, die sich aufopferungsvoll einem über 4000jährigen Problem stellen, verborgen bleiben, um was es sich bei posttraumatischen Störungen von Soldaten eigentlich handelt. Es geht nicht um „vor oder nach Auslandseinsätzen.“ Tabelle 3 erlaubt zu erkennen, dass auch die Kontrollgruppe (Soldaten ohne Auslandseinsatz, (AE)) eine 12-Monatsdiagnose einer PTBS von 2,5% aufwies, ihre Neuerkrankungshäufigkeit mit 0,2 % erheblich niedriger ausfällt als bei AE, die Lebenszeitprävalenz sogar höher ausfällt (4,7% zu 4,4%) als bei Soldaten nach AE. Selbst wenn man eine Bereinigung durch Analyse der Gewichtungsfaktoren vornimmt und unterschiedliche Auswertungskonventionen anlegt, bleibt die Erkenntnis, dass das Risiko, an PTBS zu erkranken, auch ohne Auslandseinsatz erheblich ist. Dies bestätigt die Querschnittstudie, die 1,7% der Soldaten vor dem AE zuspricht, die Kriterien einer PTBS zu erfüllen, ohne das Vollbild im Zeitraum der vergangenen 12 Monate zu entwickeln. Damit wurde eine neue Risikogruppe definiert, die für posttraumatische Symptomatiken sensibilisiert ist. Aber ist es denn ein erhöhtes Risiko, wenn die Symptomatik im Abklingen begriffen ist oder schon integriert ist?

Biographisches Erleben und individuelles Bearbeiten mit seinen Wirkungen auf zukünftiges Verhalten ist daher mit dieser zeitlichen Eingrenzung auf „vor und nach AE“ nicht zu erzielen, auch wenn sie evident erscheinen mag. Es geht um vor oder nach Konfrontation mit dem eigenen oder fremden Tod, eine äußerst bedeutsame Differenz, die sich auf körperliche, psychische und soziale Wahrnehmungsformen beängstigend oder depressiv auswirkt. Zudem geht es um  wenig gelungene Verarbeitungen von Demütigung, die unabhängig von AE erfahren wird und in etwa bei der Allgemeinbevölkerung in Europa im gleichen Maße auftritt.

Danach erscheint die PTBS als eine Folge einer Konfrontationssituation, die Spuren in der psychischen Verfassung einer betroffenen Person (und ihres sozialen Umfeldes) hinterlässt. Insgesamt wird man zugestehen müssen, dass PTBS bei Soldaten komplexer, ja mysteriöser ist, als es der platte Ursache-Wirkungsmechanismus – hier das traumatisch genannte Erleben, dort die Überwältigung des psychischen Apparats -  nahe legt. Jeder Betrachter von soldatischer PTBS hat sich gefragt, ob denn die Ausbildung zum Töten nicht geeignet ist, eine Überwältigung beim Anblick von Toten oder Erleben von Todesnähe auszuschließen. Da müssen folglich noch weitere Elemente im Spiel sein (elements of trauma). Liegen Erlebnisse aktiven Tötens und passiv erlebte Todesnähe so weit auseinander, dass sie sich einem Integrationsprozess widersetzen? Es scheint sich bei PTBS wohl nicht um eine Störung des Bewusstseins zu handeln. Eher scheinen ältere Hirnareale betroffen zu sein, in denen Bewusstes, Unbewusstes und Emotionales sich koordinativ treffen. Denn Soldaten sollten das Bewusstsein haben, dass sie Tote sehen oder in Todesnähe geraten können. Aber bewusstes Wissen, Antizipation der Gefährdung und konkretes Erleben sind unterschiedliche Ausgangslagen. Bewusstsein erfasst doch immer weniger Realität als man vermutet und denkt und wird von Intuition, Mythen, brüchigen Selbstbildern und Abenteuerlaune verdrängt.

In der Konfrontation mit dem Tod, mit der Möglichkeit des Todes, dem eigenen oder fremden, oder der Negation von menschlicher Existenz überhaupt streiten sich Illusionen, Risiko- und Glücksspielverhalten (sie haben kein Selbstvertrauen zur Grundlage), und sie treffen auf verdrängte Realität, wobei Gewissheit eingebüßt wird, vermutlich die Gewissheit der körperlichen Unversehrtheit, der Würde und der Identität sowie der sozialen Grundlagen für Handeln.

Diese existenzielle Konfrontation erklärt m. E. die Dynamik von PTBS, das prozessorale An- und Abschwellen der Symptome, sowie die Latenz und das Wiederauftreten von traumabedingten Affekten bei Reaktualisierung durch traumaassoziierte Stimuli. Das traumatische Ereignis wäre somit lediglich der Auslöser, aber nicht der hinreichende Grund für die nachfolgende Symptomatik. Weil die Beschäftigung mit der Bedrohung durch die Negation nach dem traumatischen Erlebnis lange Zeit nicht nachlässt, werden auch die reaktiven Muster aufs Neue aktiviert („ich hätte mein Leben verlieren können“), können sich verfestigen oder allmählich abklingen. Prognostische Aussagen sind unmöglich. Da helfen auch Konzepte von Komorbiditäten nichts oder nur sehr wenig, weil sie ein mechanistisches, evidenzgestütztes Bild voraussetzen (ein beschädigter Organismus kann durch äußere Ereignisse vertieft geschädigt werden, was aber durch Konzepte über Retraumatisierung nicht bewiesen wird.).

Dazu betrachten wir eine Tabelle der Querschnittsstudie, die im Sept. 2012 im Deutschen Ärzteblatt publiziert wurde. Dabei erinnern wir uns, dass Statistiken nicht offen für Antworten sind, weil schon die Fragen einer Beschränkung unterliegen. Tabelle 4 zeigt, dass die Verantwortung für den Tod/schwerwiegende Verletzung von Kameraden in 9 Fällen berichtet wurde, jedoch in keinem Fall zu PTBS geführt hat. Hier scheint die psychische Abwehr der Verantwortung einen Schutz vor einer posttraumatischen Störung der eigenen Person zu bilden, indem keine unmittelbare personale Konfrontation mit existenzieller Bedrohung vorliegt, da vermutlich ein Befehl zwischen Verantwortung und Konfrontation tritt.

Interessant an dieser Tabelle ist die Erweiterung von Erlebnissen mit traumatischem Charakter um „Einsatzereignisse“ im Auslandseinsatz. In keiner landläufigen Definition für posttraumatische Beschwerden in den einschlägigen Katalogen wird der Fakt, zerstörte Häuser gesehen zu habe, jemanden zu kennen, der schwer verletzt wurde, der Umgang mit Identifizierung von Leichenteilen oder andere über den Tod eines Kameraden informiert zu haben als traumatisches Erleben angeführt.

Hier also wird die fehlende Erklärung phänomenologischer Aussagen um weitere vortheoretische Beschreibungen ergänzt. Dabei wäre es nach 100 Jahren Traumaforschung an der Zeit, die ausreichend zusammengetragenen  Phänomene zu erklären, wenn man es denn wollte und könnte. Die Einführung neuer soldatenspezifischer traumatischer Erlebnisse muss zumindest einmal ausgewiesen werden unter dem Gesichtspunkt, dass auch andere Berufe Gefährdungen geltend machen: Lastwagenfahrer, Piloten, Feuerwehrmänner, Bergführer, Gerüstbauer usw. Berufsspezifische Risiken sollten nicht ohne Präzisierung der Traumaphänomenologie zugeschrieben werden.

Fahren wir in der Betrachtung von Tabelle 4 fort:

Besonders erschrocken müssen die Soldaten gewesen sein, als sie Feindseligkeiten von Zivilpersonen erfuhren. In 608 Fällen wird von den 1483 befragten Soldaten dieses Ereignis berichtet, was bedeutet, dass von den Interviewern gezielt danach gefragt wurde, oder die Vorbereitung auf den Einsatz war mit illusionären Einschätzungen verbunden, denn die Zivilbevölkerung hat immer zwei Gegner: den eigenen Widerstand und die fremden Truppen, die sich oftmals nach Tag und Nacht unterscheiden. Der humanitäre Charakter war längst verspielt, wenn 533 Soldaten berichten, sie hätten kranke/verletzte Frauen/Kinder gesehen, ohne helfen zu können. Hilflosigkeit ist ein schreckliches Gefühl, hatte aber wohl Befehle, sich selbst nicht zu gefährden, zur Grundlage. Immerhin 149 Soldaten der Bundeswehr waren nach eigenen Angaben Zeugen von Brutalität/Misshandlung gegenüber Unbeteiligten und 68 der Befragten beobachteten Verstöße gegen Kriegsgesetze/Genfer Konvention. Solche Erlebnisse sind scheinbar nur legitimiert, wenn man die Heimat am Hindukusch verteidigt. 131 Soldaten berichten, sie seien für den Tod eines Gegners verantwortlich. Hier ist fraglich, ob durch aktiven oder passiven Befehl und wer ein Gegner war. Jedenfalls berichten 197 Soldaten, sie hätten den Beschuss des Gegners befohlen, was in einem faktischen Krieg nicht unüblich ist. Als Resultat berichten 432 Soldaten, sie hätten auf den Gegner gezielt oder geschossen.

Als vorläufiges Resümee darf man zur Studie sagen, dass sie trotz ungeheuren Aufwands etliche Fragen offen lässt, eben weil mit pauschalierten Antwortzahlen keine differenzierten Detailfragen zugelassen werden. Statistiken drücken in Zahlen Quantitäten aus, über Qualitäten geben sie keine Auskunft. Dadurch ist der Erkenntniswert beschränkt, ja es erhebt sich der Verdacht, dass die eigentliche Erkenntnis, wem der Krieg gedient habe und was seine Resultate gewesen seien, verschleiert werden soll, selbst wenn man ein Interesse an der psychischen Gesundheit von Soldaten zugrunde legt. Es hätte beiden Studien besser angestanden, aus den Aussagen der Soldaten und Soldatinnen die Begründung für die Ausdehnung traumatischer Ereignisse bei Auslandseinsätzen der Bundeswehr zu liefern oder sich zumindest der Frage zu stellen, was unter posttraumatischer Belastungsstörung zu verstehen sei und wie sie abzugrenzen sei von Angststörungen und episodischen Depressionen, denn das platte Zitieren des DSM-IV reicht angesichts der Komplexität von Wechselbeziehungen zwischen Umwelt und individueller psychischer Verfasstheit nicht aus, um das fehlende Verständnis von Folgesyndromen zu kompensieren. Zudem wird man die deutlich höheren Erkrankungsziffern bei amerikanischen SoldatInnen im Vergleich zu Erstauftreten von Krankheit und ihrer statistischen Häufigkeit im Kollektiv deutscher Afghanistan-Soldaten erklären müssen. Immerhin liegt diese Ziffer rund fünfmal höher. Die Abhängigkeit der Inzidenz- und Prävalenzbefunde von Ort, Art und Dauer des Einsatzes, die Qualität des Trainings und der Erfahrung, vom Dienstgrad und vom funktionsbezogenen Aufgabenbereich werden zwar erwähnt, drücken sich in der Studie aber nicht aus.

Wie wäre es in diesem Fall, wenn man zur Mutter der traumatischen Folgezustände zurückkehrte? Die andauernden Symptome (kürzer oder länger) treten auf, wenn und weil die Realität, die man in illusionärer Verkennung anerkennen möchte, sich so fremd und vor allem so rational wie emotional unverständlich zeigt, dass ein bewusstes Handeln in der Wirklichkeit erschwert ist. Da die Realität nicht allein einem Gesetz oder Prinzip folgt – sie ist so komplex und widersprüchlich – können zahlreiche Ereignisse, aus denen Realität zusammengesetzt ist, von Menschen nicht verstanden werden. Das erzeugt primär Angst und Hilflosigkeit, ja Entsetzen, wenn Gewalt im Spiel ist. Ob posttraumatisches Fühlen nach Unfällen die Frage nach dem Warum nicht beantworten kann, ob posttraumatische Störungen des Selbstverständnisses nach Kampfeinsätzen bei Soldaten oder bei Frauen/Männern nach Misshandlungen auftreten, jeweils resultieren unverstandene, ja unverstehbare Situationen. Die dann gegebenen Antworten befriedigen nicht, weil sie den inneren Aufruhr nicht befrieden. Wenn man nun Deutschland am Hindukush verteidigt, in eine auf Desinformationen aufgebaute Befehlshierarchie einsteigt, dann ist man vom komplexen Kontext bewusster Wahrnehmung so nachhaltig hinters Licht geführt worden, dass ein Verständnis der Realität unmöglich gemacht wurde.

„Traumatisierte Soldaten sind häufig vorbelastet,“ so die Überschrift einer Besprechung in der „Berliner Zeitung“ vom 27.11.2013 zur Längsschnittstudie des Instituts für klinische Psychologie und Psychotherapie in Dresden. Zusammenfassend heißt es dazu, dass etwa zwei Drittel der einsatzbedingt seelisch Erkrankten vorbelastet waren. 2012 kam eine Vorgängerstudie desselben Instituts zu dem Schluss, dass circa 2% der Afghanistan-Veteranen an posttraumatischer Belastungsstörung litten, dazu litten weitere 6,9 % der Soldaten, die an Kampfeinsätzen teilnahmen, an sonstigen psychischen Störungen wie Alkoholismus, Panikattacken oder Erschöpfung. Ein aufmerksamer Betrachter dieser Symptomatiken wird erkennen können, dass die genannten Symptome stets auch Teil anderer psychischer Störungen oder Krankheiten sind und eine Differentialdiagnose keine Eindeutigkeiten hervorbringt. Selbst ein Suchtverhalten wie regelmäßiger Alkoholmissbrauch kann der posttraumatischen Belastungsstörung ebenso zugeschrieben werden wie Erschöpfung als Antriebsschwäche oder Panikattacken bei bewusstem oder unbewusstem Wiedererleben traumatischer Ereignisse. Vereinzelt wahrgenommene Symptome erfüllen aber nicht die Bedingungen von PTBS und damit einer Entschädigungspflicht des Auftragsgebers.

Der journalistische Hype, der sich auf Superlative und Sensationen stürzt, macht aus Pressemitteilungen über wissenschaftlich begründete Studien stets mehr, als darin enthalten ist. Insofern ist journalistischen Bearbeitungen von Wissenschaft nicht zu trauen, denn Journalisten sind im Allgemeinen an praktischen Konsequenzen und prognostischen Ausblicken interessiert. Sollte es zu falschen Versprechungen oder fehl gedeuteten Resultaten in wissenschaftlichen Studien kommen, hat im Zweifel der Journalist Schuld. Er hat nicht richtig verstanden.

Im Kern liefen die Aussagen von Professor Wittchen darauf hinaus, „dass etwa zwei Drittel der einsatzbedingt seelisch Erkrankten vorbelastet waren.“ Nun möchte man als Interessierter gern wissen, um welche Art der Vorbelastung es sich gehandelt hat und ob sie bereits vor der Entscheidung, Soldat zu werden, bestanden hat. Leider ist an die Studie im Original nicht heranzukommen.