Vorbemerkung
Dieser Aufsatz wird sich mit der Rolle und der katalogischen Erweiterung von Risikofaktoren bei der Ausbildung von posttraumatischen Belastungsstörungen befassen. Unter der Annahme, dass es nicht nur eine Belastungsstörung post Trauma gibt, sondern eine farbige Vielfalt, der man ein Etikett anklebt, soll zudem eine Prüfung der Argumente, des dahinter stehenden Gedankengebäudes und der einfließenden Interessen vorgenommen werden. Es ist allgemein anerkannt, dass es zahlreiche Typen posttraumatischer Befindlichkeiten gibt, die posttraumatische Belastungsstörung (als klinische Diagnose) wäre folglich nur eine gravierende davon. Nur letztere darf sich definitionsgemäß im klinischen Kontext entfalten. Jedoch, es drängen sich, seit die Anerkennung dieser Störung eine Verbindung mit materieller Entschädigung eingegangen ist, die meisten posttraumatischen Störungsbilder unaufhaltsam ins öffentliche Bewusstsein, und sie wünschen, die Diagnose PTSD zugesprochen zu bekommen. Sie ist die Voraussetzung für materielle Entschädigungen. Dies liegt nun vermutlich neben kollektiven Gefühlen von Angst und Unsicherheit und neben diffusen Gerechtigkeitsempfindungen an der Ausweitung von Risikofaktoren, die jenseits von einem traumatischen Ereignis die Entwicklung und Ausprägung einer posttraumatischen Belastungsstörung befördern. Die Vermehrung von einflussreichen Faktoren, die PTSD begünstigen, scheint inzwischen das ursprünglich als ursächlich angenommene traumatische Erleben aus ihrem alleinigen Zuständigkeitsbereich zu verdrängen. Es mündet in die berechtigte Frage: Ist das traumatische Ereignis für die Entwicklung der posttraumatischen Symptomcluster allein verantwortlich oder spielen vortraumatische und/oder posttraumatische Risiken eine wesentliche Rolle? Und was ist hiermit eigentlich gewonnen?
Bei der Betrachtung des keineswegs vollständigen Schaubildes kann eine Aporie resultieren. Befürworter des primären Traumakonzepts stützen sich ebenso auf instinktive Begründungen, wie die Skeptiker auf unausweichliche Lebenserfahrungen verweisen, die sicher nur selten in klinische Zusammenhänge gehören.
Die folgende Graphik ist dem sehr lesenswerten Buch von Christopher Brewin: „Posttraumatic Stress Syndrom – Malady or Myth“ entnommen.
Risikofaktoren sind negativ bewertete Potenzen, die in Anwesenheit eines traumatischen Erlebnisses in einen Zustand führen können, der als Störung beschrieben wird. Risikofaktoren können sich in ihrem Beitrag zu einem Störungsbild ergänzen oder addieren. Risikofaktoren sind Merkmale und Verhaltensmuster von Personen und können zudem in Wechselwirkung mit Umweltfaktoren treten. Risikofaktoren entstehen ihrerseits folglich aus einem Prozess und können an einem Prozess der Störungsentwicklung teilnehmen. Risikofaktoren werden zu Recht nicht als Ursachen aufgefasst; sie sind Dispositionen oder Rahmenbedingungen ohne obligaten Charakter, weshalb man posttraumatische Störungsbilder neben abgeschwächten Symptomatiken oder gar dem Ausbleiben solcher klinischer Bilder registrieren kann. Risikofaktoren tragen ihren Gegenpol mit sich, der Erleichterung oder Abschwächung bedeutet und damit eine Disposition zur Vermeidung eines Risikos bildet. Risikofaktoren entspringen der allgemeinen Erfahrung und der statistischen Beobachtung von Kollektiven. Sie werden von untersuchten Gruppen auf Individuen übertragen und dienen, wie in unseren Fällen, der Beurteilung einer Vulnerabilität. Jeder Mensch hat vor dem Erlebnis einer extremen traumatischen Situation eine mehr oder minder ausgeprägte individuelle Verletzlichkeit. Solche Verletzlichkeit gründet auf Erfahrungen oder nicht integrierten Erlebnissen, die den Zustand und die Bedeutung der Basisüberzeugungen bestimmen. Falsche Kernüberzeugungen gehören nicht zu den Risikofaktoren. Ohne Berücksichtigung von genetischen Faktoren, die ja potenziell determinierende Effekte ausüben, entstehen unterschiedliche Grade an Verletzlichkeit als prätraumatische Risikofaktoren aus menschlicher Kommunikation in sozialer Umwelt, wozu auch die Vernachlässigung und der erschwerte Zugang zu positiv bewerteten Erfahrungen zählt. Jedenfalls entstammen die links aufgeführten Risikofaktoren nicht aus dem klinischen Ratschluss, sondern eher aus soziologischen Betrachtungen. Sie gestatten eher eine seinsgeschichtliche Deutung, deren Richtung in ein störendes Syndrom führt. Mir persönlich ist das nicht geheuer.
Wenn wir die beiden rechten Säulen posttraumatischer Risikofaktoren betrachten, dann ist durch sie gleichfalls der Einfluss menschlicher Kommunikation und Intervention an der Entwicklung einer PTSD repräsentiert. Das Trauma selbst ist durch seine Intensität (und vermutlich: Dauer) als Risikofaktor in der Graphik verzeichnet. Es leuchtet vielleicht nicht ein, dass ein individuell traumatisches Ereignis sowohl notwendige Voraussetzung für PTSD als auch Risikofaktor darstellt.
Risikofaktoren sind nicht dasselbe wie Prädiktoren, sie werden häufig synonym verwendet. Prädiktoren sind wissenschaftlich aufgeladene Orakel oder Horoskope. Sie können den Eintritt einer pathologischen Entwicklung statistisch voraussagen lassen, ohne den geringsten Anspruch auf Gewissheit. Sie sind wohl eher Werkzeuge in den Händen von Versicherungen.
Es fällt mir schwer zu akzeptieren, dass die linken Säulen des Schaubildes nicht zumindest einen intendierten Hauch von Vorurteilen enthalten, die über die Benennung von Risikofaktoren einen sozialdarwinistischen Nebel verbreiten.
Tendenz zur Substanzabhängigkeit ist vermutlich deshalb in der Graphik nicht aufgeführt, weil die Entscheidung, ob sie prätraumatisch bestand oder posttraumatisch auftrat, nicht mit der nötigen Sicherheit zu treffen ist und für sich selbst ein direkter pathogener Faktor sein mag. Als Unterkriterium zur Substanzabhängigkeit ist zudem jede regelmäßige Medikamenteneinnahme zu werten, weil sie die Schwelle der Vulnerabilität senkt. Tabakabstinenzler könnten hier ebenfalls Handlungsbedarf sehen.
Wir vermissen ferner die speziellen Faktoren aus beruflicher Tätigkeit, die das Risiko, eine PTSD nach Trauma aus Berufsarbeit zu entwickeln, erhöhen. Ich vermute, Versicherungen und Krankenkassen haben bereits Ranglisten für ihre Planungssicherheit aufgestellt. Das Ergebnis dürfte eindeutig sein: Leben und Arbeiten sind Risiken, dem Tod oder einer Lebensgefahr zu begegnen. Dies wäre der wesentliche Grund, der Klinifizierung von unausweichlichen lebensgeschichtlichen Konstellationen zu widersprechen. Im Gegensatz zur Geiselnahme oder zum Kidnapping, die völlig unerwartet eintreten können, ist die mit bestimmten beruflichen Tätigkeiten verbundene Verletzbarkeit ein Teil eines unentrinnbaren, zuweilen zufälligen Risikos. Nur durch die Illusion von Sicherheit und Unverletzlichkeit können wir aus allen Wolken fallen – und die sind bekanntlich hoch.
Risikofaktoren hängen ihrerseits von risikoreichen Konstellationen ab, die bestimmte Lebensumstände bilden. Daher ist ein Einfluss von Risikofaktoren für das Auftreten von PTSD eine verkürzte, lineare Setzung. Man kann durchaus von einer Leugnung von Kontexten sprechen, wenn, wie die Graphik nahe legt, ein niedriger sozioökonomischer Status zum Risikofaktor für die Entstehung von PTSD nach einem definierten Stressor ausgewiesen wird.
Die bisherige Forschung hat bislang die Rolle der Risikofaktoren nicht eindeutig erhellt. Sie hat bislang nicht unzweifelhaft bestimmt, ob Risikofaktoren (1) den Verlauf einer PTSD beeinflussten, ob sie (2) zur Entstehung posttraumatischer Symptomcluster führten oder ob sie (3) über kognitive und/oder emotionale Verarbeitungswege wirkten oder (4) die Dauer und Intensität der Symptomatik bestimmten. Es handelt sich bei Risikofaktoren um statistisch ermittelte Zeichen, die bei einer gewissen Zahl an Traumatisierten signifikant höher sei als bei Vergleichskollektiven.
Eine biographische Fiktion soll anhand der Graphik erkennbar machen, dass einige negativ konnotierte Faktoren eine eher moralische Bewertung enthalten, die m.E. in einer Risikofaktorenaufstellung individueller pathogener Entwicklungen nichts verloren hat, es sei denn, man verlagere die Verantwortung prekärer Lebensumstände in die Individuen.
Fiktion
Eine Frau mit sehr geringem sozioökonomischen Status und einem Mangel an Bildung, der vermeintlich Folge eines niedrigen IQ (Test mit 12 Jahren) sei, gerät nach einem Kurzaufenthalt in einer psychiatrischen Klinik wegen einer halluzinatorischen Episode, in der sie auf missbräuchliche Kindheitserlebnisse reagierte, an einen männlichen Freund ihres Vaters, der sie vergewaltigt. Bei der Anzeige auf dem Polizeirevier wird sie verspottet, ihre Mutter glaubt ihr nicht, Vater und Bruder sind wie meist unauffindbar. In der gynäkologischen Abteilung einer Klinik findet man erst am nächsten Tag einen Untersuchungstermin. Die Frau sieht sich zuhause gezwungen, sich zu waschen und neu einzukleiden. Die untersuchende Ärztin wird am nächsten Tag zwischenzeitlich in den OP gerufen und wirkt bei ihrer Rückkehr unkonzentriert. Der schriftliche Befund fällt oberflächlich aus und beantwortet nicht die relevanten Fragen.
In diese fiktive Geschichte sind (mit Gruseln) alle in der Graphik aufgeführten Risikofaktoren eingearbeitet. Sie müssten einen kumulativen Effekt entfalten und wegen des massiven Traumas mit hoher Wahrscheinlichkeit in eine posttraumatische Belastungsstörung führen. Die additiven Risikofaktoren übersteigen jene, denen Kampfsoldaten in der Regel ausgesetzt sind. Selbst ohne das Trauma einer Vergewaltigung lassen die aufgezählten Risikofaktoren fortwährende Angstgefühle und/oder depressive Verstimmungen unterstellen. In manchen Stadtteilen der Welt ist die Geschichte der Frau nicht Fiktion sondern tägliche Realität, und vor dieser Realität ist eine eher soziologische Aufbereitung der Risikofaktoren für eine PTSD eine ziemlich unsensible Angelegenheit, zumal wenn sie mit akademischer Koketterie ausgetragen wird. Risikofaktoren wie die hier aufgeführten repräsentieren schon Stigmata, bevor noch die Stigmatisierung durch die PTSD-Symptome oder andere psychiatrische Syndrome einsetzen kann. Die fiktive Frau im Beispiel wird ohne Zweifel nicht über stützenden Kernüberzeugungen und Vertrauen verfügen wie eine Frau aus der Mittelschicht.
Personen mit geringer Bildung (was ist das?) und niedrigem IQ (was ist das?) werden womöglich nicht aus allen Wollen gerissen. Sie haben sich an eine negativ wahrgenommene Umwelt adaptiert und können über Ressourcen verfügen, die zum Schutz gegen Überwältigung aufgebracht werden können. Solche Personen können in der Tat leichter Opfer krimineller Attacken werden weil sie nicht so differenzierte Vermeidungsmöglichkeiten haben. Sie verfügen nicht über ein sozial überwachtes und gesichertes Umfeld. Möglicherweise ist ihre Vulnerabilität höher, was sich in oft selbstschädigender, selbststrafender oder verschiebender Explosivität und Abwehr sozialer Beziehungen äußert, möglicherweise niedriger, weil sie ihre Verletzungen in einen Zyklus der Unentrinnbarkeit rücken, der die Entwicklung ihrer menschlichen und verfassungsgemäßen Attribute behindert.
Reichlich befremdet sehe ich den niedrigen sozioökonomischen Status als Risikofaktor in der Graphik. Wenn er wirklich den Ausbruch einer mentalen Störung begünstigt, die sich sogar in eine Identitätsstörung verlieren kann, so wäre er präventiv sehr leicht zu beheben wie auch andere Risiken. Armut ist kein individueller Risikofaktor sondern ein Symptom einer sozialen Störung, die kaum im Individuum festzumachen wäre. Armut ist der Ausbruch einer Gerechtigkeitsstörung mit allen Zeichen von Erregung, Exklusion, Intrusion, Selbstbeschuldigung, Gereiztheit, Aggression, Verschiebung und Projektion, Scham, ohne Generosität, mit hohem Grad an Abhängigkeit und Selbstbeschädigung bei von Armut Betroffenen.
Post Trauma sieht die Symptomliste eher kürzer aus.
„Lack of social support“ posttraumatisch wird in der Graphik als höchst wirksamer einzelner Risikofaktor dargestellt. Darunter ist nicht nur, wie im Beispiel, institutionelle Abweisung und mangelhafte Sensibilität zu verstehen. Auch innerhalb von Familien und Freundeskreisen fehlt es oft an uneingeschränkter Anerkennung eines traumatischen Ereignisses mit empathischer Entschärfung des demütigenden Charakters. Nicht zuletzt das Abstreiten verletzender Wirkungen, die stellvertretende Einnahme der Position des Täters und Gereiztheit über die Dauer der Klagen begünstigen in hohem Maße die Fixierung beginnender Symptomentwicklung. Wenn Vertrauen auf familiäre Beziehungen ohne hilfreiche Antwort bleibt, lassen sich die meisten Symptomcluster der PTSD verstehen.
Im Bereich politischer Verfolgung haben wir eine Erweiterung dieses Risikofaktors beobachtet: Wenn ein politisch aktiver Mensch, nachdem er mit hoher Wahrscheinlichkeit misshandelt oder gefoltert wurde, aus der Polizeihaft entlassen wird, halten die politischen Freunde von ihm aus zwei Gründen Abstand: einmal, weil der Entlassene weiterhin zur Ermittlung von Kontaktpersonen beobachtet wird und zur Kooperation überredet werden soll, zum anderen, weil ihm Verrat unter der Folter unterstellt wird. Beide Gründe führen nicht zu einer Anerkennung der traumatischen Erlebnisse, setzen innere Konflikte in Gang und sind oft Anlass zur Flucht aus dem Land. Eine Integration des Foltererlebnisses ist unter solchen Umständen nicht zu erwarten, zumal sich Schuldgefühle hineinweben können.
Ausreichende oder gar liebevolle soziale Unterstützung ist dagegen der Hauptfaktor für eine Abschwächung der Symptombildung. Im Zentrum steht die Anerkennung, dass posttraumatische Verhaltensmuster individuell adäquat zur Ursache, zur Verletzung sind. Solche Muster sind nach lebensbedrohlichen Traumata ausgeprägter als jene nach alltäglichen Kränkungen, sie folgen aber wohl demselben Mechanismus und fordern dieselben unterstützenden Hilfen heraus.
„Posttrauma life stress“, so wie ich ihn verstehe, enthält eine Reihe von Coping-Versuchen, Gefühlen und Interpretationen von posttraumatischer Realität, die je nach Intensität als Risikofaktoren gewertet werden können, wenn von einer betroffenen Person Trauma und Realität in einen Zusammenhang gebracht werden. So ist sicher die Tendenz zum sozialen Rückzug adäquat, ebenso vereinzeltes Grübeln und Bemühungen um Sinngebung. Isolierte Flashbacks werden nicht automatisch zur subjektiven Annahme führen, die betroffene Person werde „verrückt“ oder habe sich nun mit einer grundlegend veränderten Persönlichkeit abzufinden. Posttrauma life stress schließt keineswegs aus, die Realität für verrückt zu erklären. Es ist wohl auch als Missinterpretation der Realität aufzufassen, wenn Furcht, wegen einer emotionalen Erstarrung nie wieder soziale Beziehungen aufnehmen zu können, oder unter fortwährenden Schuldgefühlen erdrückt zu werden, nicht als Appell und Wunsch an die soziale Umgebung verstanden werden.
Auch der allgemeine posttraumatische Bewältigungsstress, die zweithöchste Säule im Schaubild, folgt genormten Regeln, die einen Anpassungsdruck erzeugen. Individuelle Coping-Strategien müssen in einer festgelegten Zeit zur Erholung führen, sonst müsse man von Krankheit sprechen und Therapie empfehlen. Eigenartig, dass die Erschütterung von Kernüberzeugungen vier Wochen nach Gewalterlebnis mit Lebensbedrohung abgeschlossen sein müsse. Da heute zahlreiche Traumata sich mit Forderungen nach Entschädigung verbinden, kann auch der Stress mit Versicherungen und Gerichten Gefühle in negativer Weise verstärken und Fixierung begünstigen.
Mit wissenschaftlicher Methodik untersucht wurden posttraumatisch individuell generierte Befindlichkeiten und ihr Einfluss auf die Entwicklung von PTSD, retrospektiv und prospektiv. Eine Reihe von Studien habe dabei erwiesen, dass negative Bewertungen des Traumas selbst und der nachfolgenden Symptome sowie der Zukunftsperspektiven, retrospektiv erhoben, häufiger bei Personen auftreten, die nach Überfällen oder Autounfällen PTSD entwickelten. Mein Gott, welche Erkenntnis! Prospektive Studien, die den Stressdiskurs stützen sollen, haben gezeigt, dass Menschen, die unmittelbar posttraumatisch negative Interpretationen ihrer akuten Symptomatik liefern, sich langsamer von später diagnostizierter PTSD erholen. Das gleiche Schicksal erlitten Menschen, die sich Vermeidung und Gedankenverdrängung hingeben: Sie erholen sich langsamer von PTSD. Offenbar kürzen positives und illusionäres Denken den Leidensprozess ab. Nur wie beurteilt man den erfolgreichen Erholungsprozess, subjektiv oder objektiv, mit oder ohne Normierung? Irgendwie kann man bei solchen Studienergebnissen einem Bauchgrimmen nicht entgehen.
Risikofaktoren sind also abzugrenzen vom traumatischen Erlebnis, das ein Individuum in unterschiedlicher Weise (Resilienz!) verletzen kann. Wenn jedoch so viele Risikofaktoren aus negativem Verhalten einer sozialen Umwelt entspringen und zugleich die meisten traumatisch wirkenden Katastrophen gleichfalls aus negativem sozialen Handlungen entstehen, dann fällt es schwer, ein von traumatischen Erlebnissen betroffenes Individuum allein für die Bearbeitung verantwortlich zu machen und allein in seiner Psyche die Strategien der Integration zu suchen und zu beforschen.